臺北市立聯合醫院中興院區

簡介

腰椎部份的椎間盤通常被認為與下背痛有關，但是實際上造成下背痛的原因有很多，有時醫生也無法確定到底是哪個原因造成症狀的產生。因為椎間盤內的種種變化都可能會導致下背痛的產生，而這些變化，我們即以 腰椎椎間盤退化性疾病 一詞來概括。 儘管脊椎真的會隨人的老化而產生退化性變化，但這並不完全表示脊椎正在惡化，或你將來一定會有疼痛或脊椎的問題。這些名詞只是用來簡單地描述脊椎隨著時間進行會發生的變化，以及這些變化是如何導致病人症狀的產生。

從解剖方面來看 -- 脊椎的那一部份參與 椎間盤退化性疾病 ?

人類的脊椎由 24 個脊椎骨 (spine bone) 構成，稱為椎骨 (vertebrae) 。椎骨一個疊一個而形成脊柱，脊柱就構成身體的形狀，同時也是維持身體直立的主要支撐構造。而下背部分的脊椎即我們所熟知的腰椎 (lumbar spine) 。椎間盤 (intervertebral disc) 是位於兩個椎骨之間的結締組織 (connective tissue) 。 結締組織是會將身體內活的細胞集聚在一起的材質，而大部份的結締組織是由膠原質 (collagen) 的纖維所構成，這些纖維會幫助椎間盤抵抗張力 (tension) 和壓力 (compression) 。所以椎間盤的工作就像是一個減震器 (shock absorber) ，它提供脊椎抵抗重力向下的能力，以及保護脊椎免於承受在進行一些費力的活動，如跳躍、 跑步及舉重時，會產生作用在脊椎上的強大力量。

一個椎間盤是由兩個部份組成，中心部份稱為髓核 (nucleus) ，是一個有彈性的組織，它主要是提供椎間盤吸震的能力。髓核被一群稱為纖維環 (annulus) 的強壯韌帶環所包圍，而這些韌帶環是附著在相鄰的椎骨上。

介在於每個椎節間還有所謂的小面關節 (facet joints) 。小面關節是由小的骨節形成的關節組成，它是沿著脊柱的背面而位於每節椎骨的左右兩邊。腰椎小面關節的排列，則讓我們可以有往前彎曲和往後彎曲的自由活動。

原因 -- 為什麼會有這些症狀 ?

我 們的椎間盤會隨著年紀變化，就像是頭髮會隨著年紀變大而變白一樣。骨折或是重大的背部傷害都會影響脊椎的活動，而使得椎間盤的變化更快速，某些特別的振盪 活動也會加速脊椎的退化。此外，有強烈的證據顯示，抽煙會加速椎間盤的退化。同時，科學家也發現，基因在這些退化性變化的發生上扮演重要角色。

椎 間盤的退化，首先是髓核開始失去吸收水份的能力，變成脫水狀，然後髓核變厚及變得纖維化，使它看起來非常像外圍的纖維環，結果髓核就會失去吸震的能力， 於是壓力就會直接作用在脊椎的骨頭結構上，若是纖維環也發生破裂情形， 整個椎間盤的支撐力及結構就會弱化，進而產生椎間盤被壓扁的情形，最後甚至會造成椎骨的壓迫。

然而這種退化現象，並不完全表示這個退化的椎間盤就是疼痛的來源。事實上， X 光及核磁共振 (MRI) 的結果顯示，即使有嚴重的椎間盤退化情形，病人也不一定會感到疼痛。

退化性椎間盤引起的痛，主要是機械性疼痛。它是表示，疼痛可能與日常活動中椎間盤、脊椎韌帶及小面關節的活動有關。當這些有問題的結構活動時，就會造成神經的刺激而產生疼痛。

症狀

病人最先表現的症狀是下背部中央地帶會有疼痛的情形，這種痛的情形可能從 20-30 歲 左右就會開始出現。而在進行一些負重的活動或是維持同一姿勢太久後，疼痛可能會加劇，背部也可能開始有僵硬的感覺。初期時的症狀，通常只會持續幾天就緩解 了，但這類疼痛常會反反覆覆發生，甚至達很多年。有的醫師將它稱為反覆性疼痛。每次的發作，病人都會覺得好像比前次發作嚴重，最後疼痛可能會傳到臀部或大 腿，而且持續較久、較不易緩解。

診斷 -- 醫師是如何診斷這類問題 ?

診斷要從完整的病史詢問及理學檢查開始。醫師將會問 : 你的症狀是如何表現 ? 如何影響你的日常生活的活動 ? 同時也必須知道哪種姿勢或活動，會使你的症狀緩解或惡化 ?

醫師會檢查你的姿勢及你下背部活動的情形，以了解哪一種背部活動會引起疼痛等症狀，同時必須檢查你的皮膚感覺是否有異常，肌肉強度是否有改變， 以及神經反射的情形。

醫師會根據病史及理學檢查得到的資訊，來決定哪一種治療方式最好。通常在第一次就診時，不需要馬上做 X 光檢查，因為有超過百分之三十的病人，即使沒有症狀， X 光上也會看到代表脊椎退化的一些不正常變化。

然而，若是症狀已經很嚴重而且經過治療也不會改善時，醫師就會利用 X 光檢查來看椎間盤是否已經開始退化，同時也可顯示在椎骨及小面關節的地方是否有骨刺 (bone spur) 的形成。

當需要更多的資訊時，醫師可能需要你去接受核磁共振 (MRI) 的檢查，來觀察軟組織的情形。核磁共振 (MRI) 對於判定椎間盤是否具有吸收水份的能力，以及是否有裂縫出現在椎間盤內是很有幫助的。同時，也可以顯示出脊髓神經是否有受傷。

椎間盤攝影術 (Discography) 可以用來幫助診斷。這種特殊 X 光檢查，是將顯影劑打入一個或多個椎間盤中，再由顯影劑在 X 光上的表現來判定椎間盤的健康狀況。 這種特殊檢查，一般 都是當 醫師認為必須採用手術方式來治療時，用以找出引起症狀的那個病兆椎間盤。

治療 -- 有哪些治療方式 ?

非手術性治療 (Nonsurgical Treatment)

除非不得已，醫師才會採用手術的方式來治療。非手術性治療的目的，就是要解除疼痛及其他症狀，而使病人可以儘早回復他原本的活動。

對於退化性椎間盤疾病的病人，臥床 (bed rest) 很少是醫師建議的方法，反而是鼓勵病人利用疼痛當評量指標，盡量維持正常活動。若是病人的症狀非常嚴重，最多兩天的臥床是被建議的。有時會建議病人穿背架，利用背架來使下背部的可動部份維持不動，這樣可以幫助緩解機械性疼痛。而穿背架的時間，通常建議只穿 2 到 4 天，因為長期穿戴背架，可能會使病人的背部肌肉因為太依賴背架帶子的支撐而發生萎縮（ atrophy ）的情形。

醫師同時也會給予病人一些藥物來緩解疼痛，使他們可以很快的回復他們的日常活動。

假如症狀一直持續，甚至已經造成病人無法正常活動時，醫師可能會建議病人接受硬膜外類固醇注射 (epidural steroid injection, ESI) 的 治療。類固醇是非常有效的抗發炎藥，可以用來緩解疼痛和腫脹。當進行硬膜外類固醇注射時，是將類固醇注射到腰椎神經根周圍的硬膜外空間。有些醫師只單純注 射類固醇， 但大部份的醫師都會再加上長效型的局部麻醉藥物，來使脊椎神經暫時失去感覺。 通常硬膜外類固醇注射只用於其他治療方法都無效時。但是硬膜外類固醇注射並不是一定會成功地緩解疼痛，即使成功了， 通常也只能提供短暫的疼痛緩解。

此外，物理治療也是另一種治療方式。當評估病人的狀況時，物理治療師可以找出適合病人的姿勢及運動來減輕病人的症狀。物理治療師也可以設計一些運動來改善病人緊繃肌肉的彈性，加強病人背部及腹部的肌肉力量，以及協助病人能夠安全的活動而不會引起疼痛。

手術

有退化性椎間盤問題的病人，症狀其實會隨著時間逐漸改善。大部分的病人是不需要手術的，大約只有百分之 1 到百分之 3 的病人需要手術治療。

醫師一般都會先用非手術性治療的方式來治療病人。若是經過 3 個月以上的治療，病人的症狀仍無改善時，才會採用手術治療。

治療退化性椎間盤問題的手術方式有 :

•  腰椎椎弓切除手術 (lumbar laminectomy)

•  椎間盤切除手術 (discectomy)

•  脊椎融合手術 (fusion)

腰椎椎弓切除手術 ( Lumbar Laminectomy )

椎弓 (lamina) 是脊柱背面像屋頂狀的構造，當脊髓腔內的神經被退化的椎間盤或往髓腔內長的骨刺擠壓時，利用椎弓切除手術來移除大部分或全部的椎弓，可以有效地解除原先施加在脊神經上的壓力。

椎間盤切除手術 ( Discectomy )

移除部份或全部引起問題的椎間盤的手術就稱為椎間盤切除手術。一般都是當退化的椎間盤跑到脊髓腔內 (herniated) ，而對脊神經造成壓力時所採用的手術方式。 醫生一般都是從背部劃一刀口， 先移除一部份的椎弓來創造一個空間，以方便處理有問題的椎間盤。很多醫師現在都採用脊椎微創手術來進行手術，這種手術方式的傷口較小，比較容易進行，同時也可以避免在神經及關節處造成結痂組織 (scarring) ，所以病人的恢復較快。經皮穿刺椎間盤切除術、雷射椎間盤切除術及顯微椎間盤切除術，均屬於脊椎微創手術的方式。

脊椎融合手術 (Fusion)

融合手術的目的是要將一塊或多塊骨頭融合成一整塊骨頭，這種結果可以阻止會移動的骨頭及關節的活動，當這些骨頭維持穩定時，就不會引起神經的刺激而造成神經的發炎，也就可以解除機械性疼痛了。而融合手術有時會伴隨椎間盤切除手術一起進行。

針對退化性椎間盤疾病會進行的主要融合方式有 :

•  腰椎前方椎體間融合 (anterior lumbar interbody fusion )

•  腰椎後方融合 (posterior lumbar fusion )

•  腰椎前方加後方融合 (combined fusion )

腰椎前方椎體間融合 ( Anterior Lumbar Interbody Fusion )

腰椎前方椎體間融合，是從後腹腔進入到腰椎的前半部，在移除椎節間的椎間盤後，再利用植骨 (bone graft) 來充填在原椎間盤的空間。 所使用的植骨有兩種 : 一種是取自骨盆骨的自體骨小塊，另一種是人工骨架 (cage) 。藉由這些植骨來跟相鄰的椎體融合在一起。

腰椎後方融合 ( Posterior Lumbar Fusion )

腰椎後方融合是藉由背部的刀口到達脊椎的後半部。 在進行完神經減壓手術後， 會將植骨放到有問題但已被移除的椎間盤處或椎骨旁邊的橫突部份，來達到融合的目的。大部份的醫師會同時打上金屬螺釘和骨板 (metal screws, plate and rod) 來穩定這些椎節，同時保護這些植骨，使他們可以長的更好更快。

腰椎前方加後方融合 ( Combined Fusion )

顧名思義就是同時進行腰椎前方及後方的融合。

復健

一般 復健 (Nonsurgical Rehabilitation)

醫師可能會建議每個禮拜進行幾次的復健治療，時間約需 4-6 禮拜。不過有些病人可能需要更久的時間。復健治療的目的，是要來控制病人的症狀。物理治療師可以幫病人找出不會引起疼痛的姿勢及活動，他們可能會使用熱敷、 冷療、 超音波和電刺激來緩解疼痛及肌肉的巒縮。物理治療師有時會利用一些手法，例如按摩 (massage) ，來使病人得到很好的疼痛緩解或使病人開始不痛地活動。脊椎授動術 (spinal manipulation) 是對脊椎關節進行有力的伸展，它可以提供短期的症狀緩解，它可能會重置脊神經及肌肉的敏感度，而來緩解疼痛及改善活動度。脊椎授動術的特點是當進行伸展時，會有聲響出現 (popping sound) ，但對於慢性疼痛，即使長期進行效果也不盡理想。 對於退化性椎間盤疾病，也常採用牽引 (traction) 的方式來治療。牽引可以緩慢的伸展下背部的關節及肌肉。

即 使已經不再疼痛了，一般仍建議繼續進行腹部及背部的肌肉訓練活動。若這些肌肉群強壯時，可以幫助病人更輕鬆的活動，而且可以減少再次引起疼痛的機會。 這種治療的首要目的，就是要幫助病人學習該如何處理自身的症狀，及避免再度造成問題。 也會有一些運動的設計讓病人可以在家進行，進而改善背部的柔軟度、耐久性及背部和腹部的肌肉力量。

手術後的復健 (After Surgery)

手術後的復健是很複雜的。有的醫師會讓病人在術後很快就接受物理治療師的評估，而開始進行一些簡單的復健動作。這種治療課程可以教導病人學習如何在日常活動中，不要施給背部額外的壓力。在手術後的恢復期，病人應遵循醫師的指示，穿帶背架或背部支撐帶來做保護，同時必須避免在術後的頭一至二星期進行過度活動。一般接受過腰椎融合手術的病人，建議在術後 3 個月後再開始他的復健課程， 這個復健課程需要進行 8 到 12 個星期，若期望能達到最好的復健效果， 可能需持續至 6 個月。